1. Status Pernikahan *)

Single / Belum Menikah

Tunangan

Menikah - Sejak Tanggal

Bercerai - Sejak Tanggal

2. Status Keluarga (Suami, Istri, atau Anak) *)

Status	Nama	Jenis Kelamin	Tempat lahir	Tanggal lahir	Pendidikan	Pekerjaan	Tindakan

3. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, dan Anda Sendiri) *)

Status	Nama	Jenis Kelamin	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Pendidikan	Pekerjaan	Tindakan

4. Apakah Anda mempunyai tanggungan lain (pihak yang Anda biayai) selain anak dan istri?

Ya Tidak